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2015构建医疗服务体系新常态

时间:2016/03/22

  1月8日,2015年全国卫生计生工作会议在北京召开。国家卫生计生委主任李斌说,2015年是全面深化改革的关键一年,是全面推进依法治国的开局之年,是全面完成“十二五”规划的收官之年。面对医改进程中遭遇的难题,要不退缩、不回避,办法总比困难多,要下大力气攻“山头”。
  经过5年医改积淀,2015年,全力推进公立医院改革已分为3个层次:县级公立医院改革全面推开;城市公立医院改革进一步扩大试点城市范围;启动4省深化医改综合试点工作,江苏、福建、安徽、青海先行先试。大力推进分级诊疗工作仍是关键举措。为了打好深化医改攻坚战,各省(区、市)针对今年的医改重点工作,均有新展望、新部署、新思路。
 
  分级诊疗不是简单加减法
  建立起基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式,是一项复杂的系统工程,不仅涉及医保、医疗、医药的整体联动,需要运用财政、价格、管理等综合手段,还必须加快提升基层服务能力。2015年,对于已经出发和蓄势待发的省份,如何完善或构建分级诊疗体系都是一个考验改革智慧的课题。
  避免孤岛效应:
  破解“不看病”和“病全看”
  2014年,青海、四川已经在全省范围内推开分级诊疗制度。2015年,两省的重点都是将分级诊疗工作向纵深推进。
  作为全国第一个在全省范围内强制推行分级诊疗的省份,青海省卫生计生委主任张进京对记者说,大家都希望通过实现分级诊疗,让基层诊治的患者大幅增加,去大医院就诊的患者明显减少。经过一年多的尝试,青海省分级诊疗取得初步成效,但我们也发现,基层增加的患者和大医院减少的患者数量并不对等,大医院的患者仍然很多,这说明患者的数量并不是一个恒定量,分级诊疗也不是简单的加减法。
  张进京说,为了避免分级诊疗制度出现孤岛效应,2015年,青海省将推出相关配套政策:制定不同级别医疗机构疾病诊疗范围,明确双向转诊的技术标准,探索研究分级用药、分级定价、分级支付的措施和办法;医保支付政策进一步向基层倾斜,拉开不同级别定点医疗机构间的报销比例差距,全面开展城乡居民医保门诊统筹工作,推行门诊患者基层首诊制度;加快推进全科医生和居民契约服务关系,年底社区医生(乡村医生)与居民签订健康管理和服务合同的签约人数达70%以上;委托第三方开展分级诊疗评估工作,分析存在的问题,研究提出完善的意见。
  从2014年10月全面推开分级诊疗制度以来,四川省卫生计生委主任沈骥就一直在思考如何运用法治思维来完善分级诊疗。他认为,当前,基层医疗卫生机构“不看病”和大医院“病全看”的问题并存,要同时解决这两个问题,就要依靠各级各类医疗机构回归功能定位和职责界定,如果各级医院都能依法依规办院行医,医疗秩序得以规范,推进分级诊疗制度也就走出了最关键的一步。
  沈骥说,2015年,四川省要进一步发挥医保的杠杆作用,从1月1日起,更加严格执行除需要特殊陪护才能就医的特殊人群外,越级到大医院首诊住院的新农合患者原则上不予报销的政策。大医院超量收治小病、普通病,以及首诊收入院后再补开转诊手续套取新农合基金的,都要扣罚新农合基金;基层不经诊疗“一转了之”和非规范转诊也要扣罚新农合基金。经评估严重超负荷运行的大型医院,要实现门诊量调减5%~10%的目标,住院患者数量在严禁加床的基础上,也要有一定程度的调减。三级医院要逐步减少普通门诊挂号,将更多的号源预留给下级医疗机构转诊的患者,到2015年年底,门诊转诊量要力争达到50%左右,逐步实现大医院门诊只接诊基层的转诊患者和急危重症患者的目标。
  新手上路:
  建立政策导向机制
  经过前两年的酝酿和准备,云南省卫生计生委主任张笑春对记者说,2015年,云南省要把分级诊疗作为最主要的工作好好抓一下,初步打算在年中拿出可行性方案,并在昆明市、玉溪市等地开展试点。
  张笑春认为,如果分级诊疗的问题解决不好,其他方面的卫生工作做的再好,群众还是有意见、社会反映还是不好。云南省位于西南边陲,优质医疗资源集中于昆明等大城市,同时,群众对于价格的变动非常敏感,而现行的医保报销比例却起不到合理分流患者的导向作用。因此,云南省分级诊疗的侧重点将放在医保报销政策的调整上。
  2015年,云南省打算把大医院常见病、普通病的住院报销比例大幅下调,把二级以下医院住院报销比例往上调一点,使得这些患者到基层住院只需花很少的钱,到大医院却要自付绝大部分费用。张笑春对记者说,要让分级诊疗的政策真正落地,各省都应该因地制宜。云南省分级诊疗不是不让4000多万名居民去大医院看病了,而是通过医保政策加以引导,当导向机制建立起来以后,患者自然会作出自己的选择。
  2015年,黑龙江省也将着手在构建分级诊疗体系方面探路。该省卫生计生委主任赵忠厚对记者说,黑龙江省分级诊疗的重点将放在医联体建设上,2015年上半年,将在全省13个地市全面开展城区医联体建设,下半年推进县级公立医院与乡镇卫生院组建医联体,届时全省预计将组建300个左右的医联体。通过医联体,主要开展下派管理人员、专家出诊、业务培训、双向转诊、医疗信息共享等合作,逐步形成覆盖城乡、立体、多层次的医疗机构联合格局。
  重心下移:
  提升基层能力建设
  构建分级诊疗体系的根基在于基层医疗卫生机构能够真正承担起首诊和合理转诊责任。山西省卫生计生委主任卫小春说,2015年,山西省将继续加大医疗卫生重心下移和资源下沉力度,进一步带动基层能力的提升。
  卫小春说,山西省将以三级医院为核心,加强医联体建设,实现医联体覆盖全省所有二级医疗机构,在每个市选择1个县~2个县开展县乡医疗联合体建设试点,把乡镇卫生院和社区卫生服务机构纳入医联体范畴。开展建设群众满意的基层医疗卫生机构活动,启动公立医院帮扶社区卫生服务机构试点,全面深化乡村卫生一体化、社区卫生服务中心与站一体化管理,通过创建活动促进基层医疗卫生机构编制落实、设施达标、能力提升、服务规范。同时,在全省推行新农合按病种分级诊疗工作,不断增加病种覆盖范围,依托医联体,推动建立分级诊疗模式。
  为了提升基层医疗卫生机构服务能力,内蒙古自治区拿出的方案是完善基层运行新机制。据内蒙古自治区卫生计生委主任欧阳晓晖介绍,2015年,内蒙古将强化基层医疗卫生机构法人主体地位,进一步完善编制管理和人事制度,落实用人自主权;完善政府补偿机制和绩效考核制度,实施核定任务、超收返还等鼓励性政策;继续加强基层医疗卫生服务网络建设,强化乡村一体化管理,推进县乡村卫生服务一体化。按照该自治区“十个全覆盖”工作部署,今年要启动嘎查村标准化卫生室全覆盖建设工程,年内落实计划任务的30%,3年内全部完成;抓好国家基层改革综合示范区建设,推行苏木乡镇卫生院诊疗路径管理试点。 
  大手拉小手:
  补齐人才短板
  当前,构建分级诊疗体系的最大难点在于如何实现基层首诊,而老百姓对基层的不信任,主要集中于基层医生的技术水平。为了给基层首诊提供人才保障,浙江省2015年将继续推进优质医疗人才下沉工程。
  浙江省卫生计生委主任杨敬认为,各级公立医院是一个体系,要把医疗服务体系做强,就要建立医疗资源下沉长效机制。2015年,浙江省将强化托管县级医院与城市医院之间规范、制度的一体化,进而推进人员能力的一体化;继续落实鼓励和支持高等院校毕业生到基层医疗卫生单位工作相关政策,切实抓好中高级职称人员晋升前到基层服务等的相关要求,探索建立卫生人才服务基层与实践锻炼的新机制,引导卫生人才向基层合理流动。
  辽宁省2015年分级诊疗的重心也是以解决人才问题为突破口,打造群众信任的基层医疗卫生体系。该省卫生计生委主任王大南说,为了解决基层人才短板问题,辽宁省将深化医学人才培养模式改革,进一步建立健全住院医师规范化培训制度和全科医生培养制度,实施基层卫生人才定向培养的办法,通过“订单式”培养住院医师和全科医生,实施基层医疗卫生机构特岗计划。同时,还将制定优惠政策,吸引卫生技术人员到基层服务,比如妥善解决基层医疗卫生机构人员编制方面问题,开设绿色通道,对高职称、高学历的急需人才简化程序。  
 
 
  城市公立医院改革是一道必答题
  在部署今年的医改任务时,李斌提到的第一个重点就是公立医院改革,并要求进一步扩大城市公立医院综合改革试点城市范围,所有参与改革的公立医院破除以药补医,取消药品加成政策,逐步建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制。今年,为了啃下城市公立医院改革这块医改中最硬骨头,多个省(市)都已经找准了自己的着力点。
  突出综合性:
  增强政策正向叠加效应
  江苏省是4个国家级省级医改试点省份之一。去年,习近平总书记到江苏省视察工作时,第一站就到了乡镇卫生院,并就卫生计生工作作出重要指示。江苏省卫生计生委主任王咏红说,2015年,江苏省要在医改最难的城市公立医院改革上寻求突破,年内将出台城市公立医院价格改革方案,力争到2015年年底,城市公立医院全面实行药品零差率销售。此外,江苏省还将全面落实政府对公立医院的6项投入政策,并逐步化解公立医院的长期债务,实行医保报销联动,加快建立科学合理可持续的公立医院补偿机制。
  王咏红表示,在城市公立医院改革领域,江苏省还将探索成立公立医院管理委员会,负责公立医院规模、资产、财务、法人代表聘任等重大事项;探索建立以理事会为核心的多种形式的法人治理结构,加快建立现代医院管理制度;建立绩效考核机制,强化监管和绩效评估。
  与县级公立医院一样,城市公立医院改革也必须突出综合性,增强改革政策的正向叠加效应。据辽宁省卫生计生委主任王大南介绍,在辽宁省的城市公立医院改革试点地区,城市公立医院全面取消药品加成后,将同步探索公立医院符合医疗行业特点的人事、薪酬制度改革,落实公立医院用人自主权,简化招聘程序,改革职称评定办法,确定合理的绩效工资比例;严禁将医务人员奖金、工资等收入与药品、医学检查等业务收入挂钩,严禁设定创收指标。
  2015年,吉林省将在现有3个城市公立医院改革试点城市的基础上,再增加2个省级试点城市,从而覆盖全省地市的一半以上。该省卫生计生委副主任张义认为,公立医院改革必须注重系统性、整体性、协同性,通过上下联动统筹推进基层、县级、城市医疗卫生机构综合改革。为此,吉林省将做好区域卫生规划,既要实现城市公立医院健康发展,又要扶持好社会办医,对公立医院资源丰富的城市,在确保提供基本医疗卫生服务的基础上,探索对部分政府办公立医院进行改制。
  统筹调整价格:
  拉开基层和大医院价差
  作为4个国家级省级医改试点之一,安徽省2015年也将全面启动城市公立医院改革。该省卫生计生委主任于德志说,城市公立医院均已发展到了一定规模,因此改革最为关键的不是搞好基本建设,而是要转变运行机制,使城市公立医院发展从过去的主要依靠卖药,转变为通过提高服务质量、技术水平来实现,杜绝盲目扩张。
  于德志说,安徽省的城市公立医院改革重在实现3个同步:取消以药补医、提高诊察费和组织药品、耗材带量采购;着力控制城市公立医院的药占比、耗材占比;大幅提高医疗机构人员支出占总支出的比重。同时,政府主要承担城市公立医院发展建设支出。
  对于医疗服务价格调整,于德志认为,这是一个系统工程,应该统筹设计。安徽省2013年就已全面推开县级公立医院改革,当时把县级医院的诊察费提到了35元,由于价格太高,实际上并没有推行。根据分级诊疗的需要,目前安徽省正在制订方案,将对各级医疗机构的诊察费进行系统性调整,拉大不同医疗机构之间的价差,其中大医院的诊察费调整幅度预计会超过1倍,达到二三十元,真正体现医生的技术服务价值。
  在药品、耗材带量采购方面,于德志说,目前安徽省城市公立医院的药品、耗材主要通过省级招标。下一步在省级招标、确定医保支付价的基础上,将通过16个地市加上十几家省级医院组成17个带量采购单元,通过带量采购把药品、耗材价格压下来,医保支付价和带量采购价格之间的价差,将用于医院的建设发展。改革后,省级招标等于是给药品和耗材发了一张进入安徽省的通行证,带量采购则是进入医院的通行证。
  江西省卫生计生委主任李利认为,城市公立医院改革重在转机建制,应着力创新公立医院的补偿机制、医保支付制度和药品供应体系。在补偿机制方面,江西省将把公立医院的补偿模式由原来的“调整医疗技术服务收费+财政投入”,转变为全部通过调整医疗技术服务收费消化医院取消药品加成后减少的合理收入。
  调动积极性:
  让薪酬制度符合行业特色
  城市公立医院最为宝贵的资源就是人才,如何通过改革真正调动起医务人员的积极性?王咏红说,今年,江苏省将探索公立医院编制备案管理,实行“标准核定、备案管理、岗位设置、分类聘用”,根据床位数等情况,综合测算、科学制定公立医院人员配备标准,合理核定人员总量。公立医院原核定的事业编制基数不变,按标准核增的人员总量由机构编制部门实行备案管理,动态调整。编制内人员和备案管理人员,按照专业技术人员、管理人员、工勤技能人员等不同类别全面实行岗位管理,建立按需设岗、竞聘上岗、以岗定薪、合同管理的用人新机制。备案管理人员在岗位设置、收入分配、职称评定、管理使用等方面与在编人员同等对待,实行同岗同酬,按规定参加社会保险,参照事业单位职业年金水平建立年金制度。
  为了探索建立符合行业特点的薪酬制度,王咏红说,江苏省将根据绩效评价考核结果,结合卫生行业特点,合理确定绩效工资总量和水平,提升医务人员待遇。适当放宽对人才密集的医疗卫生机构绩效工资总额控制,逐步提高人员经费支出占业务支出比例,力争到2017年达到40%,充分调动医务人员积极性。
  李利则表示,在分配机制方面,江西省将探索实行固定年薪和奖励年薪制,将人员经费提升至公立医院总支出的40%以上。
 
 
  县级公立医院改革等着全面铺开
  作为公立医院改革的突破口,县级医院改革始终稳步推进。2014年,第二批县级公立医院综合改革试点启动之后,试点覆盖到50%以上的县(市);2015年,改革范围将扩大到全国所有的县。各地表示,要全力打好县级公立医院综合改革这场攻坚战,力求把90%的患者留在县域内就医,让老百姓在看病就医、健康保障上享受到更多改革红利。
  完善补偿渠道  实现平稳运行
  甘肃省卫生计生委主任刘维忠表示,县级政府是县级公立医院改革的实施主体,下一步将切实担起县级公立医院综合改革的领导和组织责任,把县级公立医院综合改革纳入全面深化改革的全局当中,明确时间表和路线图,全力推动县级公立医院综合改革稳步实施。就甘肃省而言,对取消以药补医、完善体制机制等必须落实的20项改革任务,力争在2015年全面落实。对建立现代化管理体系等10项逐步进行改革的任务,将在2015年设计出改革框架,争取在2016年全面启动。
  落实政府责任主体,还体现在加大财政投入力度、建立长效补偿机制、合理定编定员、调整医疗服务价格等方面。刘维忠说,该省财政补偿办法已经出台,各地将在积极调整财政支出结构的同时,制订充分体现医务人员技术劳务价值的价格改革方案,保证价格调整对县级公立医院取消以药补医的补偿比例达到75%左右。新农合和基本医保要对医院的合规医保资金予以及时补偿,逐步缩小医保基金政策内报销比例与实际报销比例的差距,确保实施综合改革后医院的正常运转。
  福建省卫生计生委主任朱淑芳说,为支持县级公立医院改革,2015年将继续着力实行差别化的财政投入政策,省、市、县逐级加大财政投入,向县级公立医院倾斜;实行差别化的医保支付政策,拉开不同级别定点医疗机构间的报销比例,引导群众合理就医;实行差别化的价格政策,各级财政对公立医院实施药品、耗材零差率销售进行补偿的原则是,越往基层医疗服务价格调整幅度越小,财政投入越大,医院分担越少。
  朱淑芳表示,福建省将完善药品零差率销售补偿政策,将公立医院因实行药品零差率销售而减少的收入中应由财政补助的部分纳入财政预算安排。在理顺医疗服务价格方面,该省将以设区市为单位进行测算调整,在辖区内形成统一的县级公立医院医疗服务价格;同时调整医保、新农合支付政策,将调整后的医疗服务项目收费按规定纳入医保支付范围。
  山东省卫生计生委主任刘奇表示,该省将认真做好督导监测评估,严格落实县级公立医院综合改革试点监测报告制度,对各试点医院进展情况进行月度汇总分析,及时发现改革中遇到的新情况、新问题,研究提出政策性建议。
  让县级医院释放更大活力
  近年来,各级政府在县级公立医院标准化建设上投资金、配设备、进人才,极大地改善了县级医院的办院条件,但在许多县级公立医院,有限的服务能力和人民群众日益增长的医疗需求之间仍然存在突出矛盾。
  内蒙古自治区卫生计生委主任欧阳晓晖说,县医院能力参差不齐,所以能力建设非常重要。今年,该自治区将着力加强旗县级公立医院人才、技术和服务能力建设。各试点旗县将按照《二级综合医院医疗服务能力标准》,从基本设置、运行绩效、临床科室和医技科室服务能力等方面加强建设,开展关键技术,覆盖二级综合医院必须能够诊治的常见疾病。2015年,该自治区还将针对二级医院设计一套重点学科评审办法,导向性地帮助县级医院加快能力发展,在保证县级医院一级学科全面设立的同时,根据人口、疾病谱、发病率等情况加强二级学科建设。
  陕西省政府副秘书长、陕西省卫生计生委主任戴征社表示,加强人才队伍建设,才能为县级公立医院建立起可持续的改革保障支撑体系。为此,该省将优化招聘进人程序,落实定向招聘政策,加大市(县)医疗机构学科带头人和技术骨干培养培训力度,加快住院医师规范化培训基地和全科医师培训基地建设,全面提升县级医疗卫生服务能力和技术水平。
  戴征社提出,为进一步调动医务人员积极性,2015年陕西省将调整医疗服务价格,同时把医生收入与把药品和大检查脱离,与技术水平、服务质量和服务态度结合,真正体现医生价值。该省还将改革医生薪酬制度,提高绩效工资分配比例,将收入分配向一线和骨干力量倾斜,拉开收入差距,建立引导优秀人才向基层流动的激励机制。
  欧阳晓晖表示,在县级公立医院改革中,能否落实医院用人自主权的问题非常重要,而现在用人问题主要卡在编制上。在内蒙古自治区,按人头补偿的方法有可能在今年实现突破,从而给公立医院用人权解套。


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